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Systems-Thinking for Safety: A Short Introduction to the Theory and Practice of Systems-Thinking.
Dieser leicht verständliche Text ist ein Manifest für den systemorientierten Ansatz bei der Untersuchung von Vorfällen und Unfällen und richtet sich an Experten und Generalisten. Ein Begriffsglossar erklärt die wichtigsten Konzepte.
Die Prämisse ist sowohl unoriginell als auch originell. Unoriginell, weil es auf den Schultern von Pionieren des Systemdenkens steht - Barry Turner, Bruno Latour, Charles Perrow, Erik Hollnagel, Diane Vaughan und anderen Koryphäen. Originell, weil es populistisch ist: Die Reihe Systems-thinking for Safety zeigt, wie theoretische Erkenntnisse dazu beitragen können, die Welt sicherer zu machen. Die Reihe als Ganzes und dieser Manifesttext haben potenziell eine Wirkung.
Getreu seinem Auftrag, Veränderungen zu bewirken, zeigt das Buch anhand von Fallstudien, wie das Systemdenken den Beteiligten helfen kann, aus Vorfällen, Unfällen und Beinaheunfällen zu lernen. Die Fallstudien zu den Offshore-Katastrophen von Piper Alpha und Deepwater Horizon, der Eisenbahnkatastrophe von Lac-M gantic, der Nuklearkatastrophe von Fukushima Daiichi, den Kollisionen mit der US-Marine und dem Brand im Grenfell Tower zeigen die universelle Anwendbarkeit des Systemdenkens. In dem Manifest wird argumentiert, dass der auf Systemdenken basierende Ansatz bei der Untersuchung von Zwischenfällen, Unfällen und Beinaheunfällen zwar ressourcenintensiv und mühsam ist, aber zu greifbaren Sicherheitsvorteilen führt und durch die Sicherstellung, dass das Richtige getan wird, für Gerechtigkeit und einen Abschluss sorgt.